以下信息由社會保險經辦機構填寫

一、個人基本信息

姓　　名

性別

民族

出生日期

證件類型

證件號碼

戶籍性質

社保

業務

編號

城鎮職工

社會保

障卡號

是否

制卡成功

城鄉居民

戶籍所在地

二、個人參保信息

已參保險種

首次

參保日期

當前

參保狀態

當前以何種身份參保

當前參保

單位名稱

當前

參保地

城鎮
職工

基本養老保險

基本醫療保險

失業保險

工傷保險

生育保險

城鄉
居民

基本養老保險

合作醫療保險

機關事業單位養老保險

尊敬的          先生（女士）：

按照《中華人民共和國社會保險法》相關規定，我們已為您辦理了社會保險登記相關手續。經查詢：

目前您所在的用人單位已為您參加了         （列城鎮職工五項社會保險中的已參保險種）                   ，

您所在的用人單位還應為您參加        （用排除法填列城鎮職工五項社會保險中的未參保險種）              ；

您還可以個人身份參加  （用排除法填列城鎮職工養老、醫療或城鄉居民兩項保險中的未參保險種）      ；）

或：（您已于         年      月起按月領取養老待遇。）（AC03.AIC162）

（以上三項擇一打印）

打印日期：       年   月   日

以下信息由登記對象填寫

  當前職業：□1．就業

            □市內，就業地（區/縣、自治縣）：                                        。

            □企業職工（含機關事業單位臨聘人員）  □社會組織員工    □現役軍人

            □機關（含參公事業單位）在編職工  □事業單位在編職工    □靈活就業人員

            □有雇工的個體工商戶雇主    □個體工商戶雇工  □無雇工的個體工商戶雇主      

            □市外，就業地（省/自治區/直轄市）：                                    。

            □已參加社會保險，參保險種為：

            □養老保險   □醫療保險   □失業保險   □工傷保險   □生育保險；

            □未參加社會保險。

            □2．未就業

            □在校學生；    □已辦理離退休手續或已領取養老待遇；    □其他。

  現居住地址：          （省/自治區/直轄市）             （地/市/州）           （區/縣）

                        （鄉鎮/街道）          （村/社區）            （街/路/巷/門牌號）。

  通訊地址：                                               ；郵政編碼：                  。

  移動電話：                  ；固定電話：       —            ；電子郵箱：              。

  未參保原因：□出國（境）定居、留學   □服刑   □空掛戶  □死亡   □暫無參保意愿   □其他

  本人聲明：

      我已知悉本表告知事項，并據實填寫本人相關事項。

                                     本人/監護人/指定代理人簽名：                    。

                                                                  年    月    日

備注：

1．登記對象為無獨立民事行為能力人時，本表由其監護人簽字確認；
    2．由登記對象指定代理人對本表簽字確認的，需由登記對象本人或其所在社區、村出具書面委

托書或證明；
    3．登記對象對本表打印信息有疑義的，請及時到本人戶籍所在地的鄉鎮（街道）社區社會保障

所辦理相關信息核實及維護事宜；
    4．本次登記后，若登記對象相關信息發生化，請到本人戶籍所在地的鄉鎮（街道）社區社會保

障所辦理數據維護相關事宜。

 調查人簽名：                                  信息錄入人簽名：