重慶市計劃生育手術并發癥申請及鑒定表
- 更新時間：2014-02-09
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政府公文
以下是為您推薦的《重慶市計劃生育手術并發癥申請及鑒定表》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
關于開展2014年度計劃生育術后并發癥及
獨生子女病殘兒醫學鑒定的通知
各鄉鎮、街道，縣級各部門人口計生辦：
根據重慶市人口和計劃生育委員會《關于加強和改進計劃生育手術并發癥鑒定管理的意見》（渝人計口發〔2011〕41號）精神，經研究，決定開展2014年度計劃生育術后并發癥鑒定及獨生子女病殘兒醫學鑒定工作。現將有關事宜通知如下：
一、凡年滿四周歲，要求參加獨生子女病殘兒醫學鑒定者，須帶父母雙方單位證明、書面申請、證明父母子女關系的戶口簿或其它有效證明材料、病殘兒相關原始病歷以及近期母子（女）合影彩色照片2張，于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
二、凡因實施計劃生育節育手術要求參加節育術后并發癥鑒定者，必須由本人向所在單位或戶口所在地鄉鎮（街道）人口計生辦提出書面申請，經鄉鎮（街道）、單位計生辦簽署意見后，于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
三、有關鑒定工本費收取，按照重慶市物價局、重慶市人口和計劃生育委員會《關于制定人口和計劃生育醫學鑒定收費標準的通知》（渝價〔2004〕號）文件精神執行。相關資料不全或不交鑒定費者，一律不予受理。
四、鑒定時間及地點。2014年3月3日上午8時至下午5時，在縣人口和計劃生育生殖健康中心。逾期視為自動放棄。
五、請各鄉鎮（街道）、縣級各部門人口計生辦及時通知有關人員報名參加鑒定，逾期一律不予受理。
計劃生育手術并發癥申請及鑒定表
申請人：
所在行政區： 區縣（自治縣）
鄉（鎮、街道）
村（居委會）
重慶市人口和計劃生育委員會
一、計劃生育手術并發癥首次鑒定申請表
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受術者基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號 |
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郵編 |
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聯系電話 |
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工作單位 |
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職業 |
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現住址 |
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施行計劃生育手 術 情 況 |
手術名稱 |
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施術時間 |
年 月 日 |
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施術地點 |
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施術單位 |
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申 請 鑒 定 理 由 |
（描述術后不適發生時間及相應治療等，并將有關材料附于表后）： 申請人（簽字/公章）： 年 月 日 |
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提 供 有 關 證 件 |
（提供原件，并留復印件，附在最后頁上） 1.受術者 2、施術機構 （1）有效身份證（ ） （2）執業許可證明 （2）姻證明 （ ） （2）施術人員資質證明 （3）施行計劃生育手術的證明（ ） （3）其他 （4）其他 |
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施術 單位 所在 地的 縣級 人口 計生 行政 部門 審查 意見 |
負責人（簽字）： 單位公章： （注：縣級鑒定前填寫） 年 月 日 |
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二、計劃生育手術并發癥技術鑒定書（縣級）
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縣 級 鑒 定 記 錄 |
主訴： 查體 檢查項目及結果（檢查報告單附后）： 診斷的疾病名稱： 是否與手術有關： 鑒定結論：屬于、不屬于 術后并發癥 并發癥等級劃分： 級 等 醫療護理建議： 鑒定組專家簽字： 鑒定組組長簽字： 鑒定時間： 年 月 日 |
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縣級人口計生 行政部門鑒定 審 核 意 見 |
承辦人（簽字）： 負責人（簽字）： 時間： 年 月 日 時間： 年 月 日 |
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三、申請市級人口和計劃生育行政部門鑒定申請表
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受術者 基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號 |
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郵編 |
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聯系電話 |
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工作單位 |
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職業 |
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現住址 |
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施行計劃生育手 術 情 況 |
手術名稱 |
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施術時間 |
年 月 日 |
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施術地點 |
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施術單位 |
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縣級鑒定結論 |
1.屬于計劃生育手術并發癥，為 級 等 術后并發癥。 2. 不屬于 計劃生育手術并發癥。 鑒定日期： 年 月 日 |
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申請再次鑒定理由 |
申請人（簽字/公章）： 申請日期： 年 月 日 |
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施術單位所在地的縣級人口計生行政部門上報市級鑒定意 見 |
負責人（簽字）： 單位公章： （注：上報市級鑒定前填寫） 年 月 日 |
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重慶市人口計生委審查意見 |
負責人（簽字）： 單位公章： （注：市級鑒定前填寫） 年 月 日 |
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四、計劃生育手術并發癥技術鑒定書（市級）
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市 級 鑒 定 記 錄 |
主訴： 查體 檢查項目及結果（檢查報告單附后）： 診斷的疾病名稱： 是否與手術有關： 鑒定結論：屬于、不屬于 術后并發癥 并發癥等級劃分： 級 等 醫療護理建議： 鑒定組專家簽字： 鑒定組組長簽字： 鑒定時間： 年 月 日 |
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重慶市人口計生委鑒定審核意見 |
承辦人（簽字）： 負責人（簽字）： 時間： 年 月 日 時間： 年 月 日 |
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五、資料粘貼頁（有關本人證件、醫療文書資料、檢查報告單等粘貼、裝訂此頁或后頁）