姓名

曾用名

性別

兩寸

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出生日期

參加工作時間

最高學歷學位

畢業時間

就讀院校

專業

學制

學歷

畢業時間

就讀院校

專業

學制

學位

身份證號：

現有專業技術資格、取得時間及審批機關

從事何專業技術工作

現（兼）任行政職務及任職時間

參加何學術團體、任何職務，有何社會兼職

起止時間

專業或主要內容

學習地點

證明人

起止時間

單   位

從事何專業技術工作

職務

證明人

起止時間

專業技術工作名稱（項目、課題成果等）

工作內容、本人起何作用（主持、參、獨立）

完成情況及效果（獲何獎勵效益或專利）

起止時間

專業技術工作名稱（項目、課題成果等）

工作內容、本人起何作用（主持、參、獨立）

完成情況及效果（獲何獎勵效益或專利）

日  期

名稱及內容提要

出版、登載獲獎或在學術會議上交流情況

排名

日 期

考試種類

考試科目

考試成績

組織考試單位

公   章：

單位人事部門負責人簽名：          年    月    日

本人已認真閱讀并知悉申報評審工作通知的有關事宜，承諾按規定程序申報，所提供的專業技術資格申報材料（各種表格、相關證書、業績成果、論文論著等）真實、準確，如有任何不實、弄虛作假或違反政策規定的情況，愿按有關規定接受相應處理。

承諾人（簽字）：

                                年   月   日

茲保證      同志系本單位職工，申報材料屬實，經公示無異議（公示時間    年   月   日至    年   月   日），符合申報條件和相關政策規定，如有不實，愿承擔相應責任。

取得現資格以來申報人工作中或職稱申報評審中如曾出現下列情況，請在選項前打√：

□論著一稿多投；□抄襲剽竊論著；□冒用他人項目或名義；□冒用他人業績工作成果；□業績成果造假；□利用職務之便占用他人成果；□因工作過失受到通報；□工程質量事故；□安全責任事故；□醫療責任事故；□嚴重醫患糾紛；□教學事故；□嚴重失職瀆職；□前述事故出現傷亡；□違反程序申報；□掛靠、兼職申報；其他情況：                                      

并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：

單位人事部門負責人（簽名）：

年  月  日

基層單位意見

負責人簽名：      公  章

年   月  日

區縣主管部門或區縣公共就業和人才服務機構意見

負責人簽名：                             公  章

年   月   日

呈報單位意見

公   章：

負責人簽名：                           年    月    日

學科（專業）組或主審人意見

學科（專業）組組長或主審人簽字：          年   月   日

評委會意見

總人數

參加  人數

表決結果

是否通過

贊成  人數

反對  人數

經評審，     同志符合/不符合

任職條件。

                                        公   章

主任委員簽字：                        年   月   日

核準部門意見

同意評委會意見。

公   章

                        年   月   日