手術治療知情同意書
- 更新時間：2021-03-09 11:08:06
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合同范本
以下是為您推薦的《手術治療知情同意書》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
手術治療知情同意書第1篇
1．因局麻可有下腹不適和疼痛。
2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。
3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。
6．術后可能復發，需做進一步治療。
7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。
8．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
談話醫生（簽字）：_________ _________年____月____日
手術治療知情同意書第2篇
患者姓名： 性別： 年齡： 歲 民族：
身份證號碼：
病室： 床號： 床 住院日期： 年 月 日 住院號：
病情摘要：
過敏史：
術前診斷：
擬定手術醫師：
擬定手術方式：
擬行手術日期： 年 月 日
根據您的病情，您需要進行上述手術治療（以下稱手術）。該手術是一種有效的治療手段，一般來說，手術和麻醉過程是安全的，但由于該手術具有創作性和風險性，因此醫師不能向您保證手術的效果。
因個體差異及某些部可預料的因素，術中和術后可能發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡。現告知如下（正反兩面），包括但不限于：
1、麻醉并發癥（另附麻醉知情同意書）；
2、術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命安全；
3、術中因解剖位置及關系變異變更術式；
4、術中可能會損傷神經、血管及鄰近器官；
5、術口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開，瘺管及瘺道形成；
6、脂肪栓塞，嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7、呼吸系統并發癥：肺不張、肺炎、胸腔積液、氣胸；
8、循環系統并發癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；
9、尿路感染及腎衰；
10、腦并發癥：腦血管意外、癲癇；
11、精神并發癥：手術后精神病及其他精神問題；
12、血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；
13、多臟器功能衰竭，彌漫行血管內凝血；
14、水電解質紊亂；
15、誘發原有疾病惡化；
16、在次手術；
17、術中肉眼所見與術后病理檢查結果不符；
18、術后腸粘連、腸梗阻、腸外露、腹腔膿腫形成；
19、術口感染、脂肪液化長期不愈合；
20、術中發現其它情況另行口頭交代，術后補簽手術同意書；
21、術前不可預知的其他情況發生；
我已詳細閱讀以上內容，對醫師護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定 做此手術。我明白在本次手術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我授權醫師在遇緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔所需費用。
我知道在本次手術開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本手術同意書的決定。
患者/法定監護人/委托代理人/簽名：
日期： 年 月 日 時 分 主管醫師或獲得授權的義務人員簽名：
日期： 年 月 日 時 分 科主任（上級醫師）簽名：
日期： 年 月 日 時 分
手術治療知情同意書第3篇
腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。
你是因為：_________而施術。一般安排在月經干凈3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一周內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：
1．麻醉以外，需要搶救。
2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3．術后可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。
4．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠并發癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高于自然妊娠 。
5．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。
6．術后可能復發需進一步治療。
您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________談話醫生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________