已婚育齡婦女信息卡
- 更新時(shí)間：2017-01-23
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常用表格
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已婚育齡婦女信息卡
編號：
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持證人姓名 |
（女方） |
配偶姓名： |
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出生年月 |
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身份證號碼 |
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戶籍地址 |
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現(xiàn)居住地址 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位 |
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婚姻狀況 |
初（再）婚：年 日 |
初（再）婚：年 月 日 |
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婚姻變動 情況及時(shí)間： |
婚姻變動 情況及時(shí)間： |
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民 族 |
文化 程度 |
是否 黨員 |
戶口 性質(zhì) |
本人是否 獨(dú)生子女 |
民 族 |
文化 程度 |
是否 黨員 |
戶口 性質(zhì) |
本人是否 獨(dú)生子女 |
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漢 |
本科 |
否 |
居民 |
是 |
土家 |
本科 |
是 |
居民 |
是 |
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子 女 情 況（共0個）
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姓 名 |
性 別 |
孩 次 |
出生年月日 （或預(yù)產(chǎn)期） |
接生 醫(yī)院 |
政策 內(nèi)外 |
子女 屬性 |
出生證號 （或收養(yǎng)證號） |
健康 狀況 |
變化 日期 |
變化 原因 |
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安排生育一孩時(shí)間： 年 月；辦理獨(dú)生子女證時(shí)間： 年 月 日 號碼： 安排生育二孩時(shí)間： 年 月 原因： 注：如未生育或正懷孕的，注明安排何時(shí)生育或預(yù)產(chǎn)期。 |
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單位審核意見： （蓋章） 年 月 日 |
避孕節(jié)育知情選擇情況
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措施種類 |
手術(shù)時(shí)間 |
手術(shù)醫(yī)生 |
手術(shù)地點(diǎn) |
避孕終止 原因 |
避孕中止 日期 |
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開展知情選擇情況：是（否）簽訂合同、與何單位簽訂： |
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最近查環(huán)查孕情況 |
最近一次查病情況 |
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時(shí)間 |
檢查人 |
醫(yī)院名稱 |
結(jié)果 |
時(shí)間 |
檢查人 |
醫(yī)院名稱 |
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五期教育 時(shí)間 |
青春期 |
新婚期 |
孕產(chǎn)期 |
育兒期 |
更年期 |
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參與保險(xiǎn)類型： ；投保時(shí)間： 年 月；投保金額： |
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何 地 遷 入 |
遷入時(shí)間 |
遷 入 原 因 |
注銷類型 |
注銷時(shí)間 |
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征收社會撫養(yǎng)費(fèi)情況
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征 收 理 由 |
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征 收 機(jī) 關(guān) |
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決定書編號 |
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（有、無）簽訂分期繳納保證書 |
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應(yīng) 征 金 額 |
拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分￥ |
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征 收 時(shí) 間 |
已 征 金 額 |
收 據(jù) 號 碼 |
經(jīng) 辦 人 |
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填表人： 填表時(shí)間：