工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本
- 更新時(shí)間：2014-05-07
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常用表格
以下是為您推薦的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本》，希望能對(duì)您的工作、學(xué)習(xí)、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
范本1
編號(hào)：
工傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
申請(qǐng)人（單位）：XXXXX公司（單位蓋章）或XX（個(gè)人）
受傷害職工：XXX
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址：XX路XXX街道XX號(hào)XX樓
郵政編碼：55XXX
聯(lián)系電話：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
填 表 說(shuō) 明
1. 用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2. 申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別。
4. 傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。
5. 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明；
(2)由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明；
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明；
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明；
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明；
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9. 用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。
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被認(rèn)定人 姓名 |
XXX |
性別 |
男 |
出生年月日 |
19XX年X月XX日 |
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身份證號(hào)碼 |
522422XXXXXXXXXX |
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工作單位 |
XXXXX |
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聯(lián)系電話 |
139XXXXXXX |
聯(lián)系人 |
XXX |
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職業(yè)、工種 或工作崗位 |
XX工 |
參加工作 時(shí)間 |
19XX年X月 |
申請(qǐng)工傷或視同工傷 |
申請(qǐng)工傷 |
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事故時(shí)間 |
200X.X.XX |
診斷時(shí)間 |
200X.X.XX |
傷害部位 或疾病名稱 |
手部 |
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接觸職業(yè)病 危害時(shí)間 |
199X.10月 |
接觸職業(yè)病 危害崗位 |
煉鋼工 |
職業(yè)病名稱 |
矽肺 |
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家庭詳細(xì) 地 址 |
XX路XXX街道XX號(hào)XX樓 |
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受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))： 20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司機(jī)制車(chē)間員工XXX，在車(chē)間工作臺(tái)修理XX機(jī)時(shí)，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺(tái)，肘部受傷，當(dāng)時(shí)送往XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左肘部受傷。 |
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受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容真實(shí)
簽字：XXX 年 月 日 |
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用人單位意見(jiàn)：
同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容真實(shí)
法定代表人簽章：XXX 單位印章 年 月 日 |
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勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
印章 年 月 日 |
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備注： |
范本2
編號(hào)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4 、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5 、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6 、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；
(四) 在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7 ．申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8 ．用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 ．社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10.表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。
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職工姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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身份證號(hào)碼 |
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聯(lián)系電話 |
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家庭住址 |
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郵政編碼 |
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工作單位 |
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組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào) |
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單位聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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單位地址 |
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郵政編碼 |
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職業(yè)、工種或工作崗位 |
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參加工作時(shí)間 |
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事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 |
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診斷時(shí)間 |
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受傷害部位 |
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職業(yè)病名稱 |
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接觸職業(yè)病危害崗位 |
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接觸職業(yè)病危害時(shí)間 |
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受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)） |
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申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
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用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字： |
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（公章） |
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年 月 日 |
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社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn) |
經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 |
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負(fù)責(zé)人簽字： |
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（公章） |
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年 月 日 |
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備注： |
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工傷認(rèn)定自述材料
姓名 性別 家庭電話 手機(jī)號(hào)
家庭現(xiàn)住址
郵編 自述時(shí)間 自述地點(diǎn)
自述內(nèi)容：（事故的時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過(guò)）
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簽名：
年 月 日
工傷認(rèn)定證明材料
證明人姓名 性別 職務(wù) 電話
工作單位(全稱) 所屬部門(mén)
職業(yè)（工種） 出證地點(diǎn) 與被證明人關(guān)系
證明內(nèi)容：
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簽名：
年 月 日
身份證（正、反面）復(fù)印件粘貼處
(單位蓋章)
派遣單位工傷認(rèn)定證明材料
派遣單位名稱 申報(bào)部門(mén)名稱
派遣單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 出證地點(diǎn)
證明內(nèi)容：
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派遣單位公章：
年 月 日
工傷認(rèn)定證明材料
單位名稱 主管部門(mén)名稱
單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 出證地點(diǎn)
證明內(nèi)容：
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單位公章：
年 月 日