上半年度城鄉居民醫保基金運行情況及全年基金運行風險預警
- 更新時間：2021-01-16 11:49:26
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工作總結
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2021年上半年度城鄉居民醫保基金運行情況及全年基金運行風險預警第1篇
我縣城鄉醫保工作在縣委、縣政府的正確領導下，在上級各部門的指導下，較好的完成了籌資及半年基金管理工作。半年來通過推進醫保基金監管制度建設，加強了對定點醫療機構服務和基金使用的監管，采取協議管理較好的保證了參保群眾受益率。但各級醫療費用快速增長，基金支出明顯高于去年，基金處于高風險運行。為及時總結經驗，保證今年城鄉醫保基金更科學、高效的管理，現將我縣城鄉居民醫保基金運行情況報告如下：
一、2018年我縣城鄉居民醫保籌資情況
（一）城鄉居民參保情況。截止6月底我縣城鄉居民參保人數為322778人，較2017年增加了3170人。
（二）資金籌集情況。2018年我縣城鄉居民醫保參保人數預計為324805人，籌資標準為人均700元，其中：各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費210元（含意外傷害與大病保險60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級財政補助為15915.445萬元，個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經政府招標確定交由人財保險公司經辦，按人次60元標準籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉居民醫保基金統一劃撥給人財保險公司，因此2018年我縣城鄉居民醫保基金實際可用總量為20787.52萬元。
二、2018年上半年與2017年同期數據對比
1、就診人次對基金支出的影響
2018年上半年總補償人次為102106人，住院補償35149人次，其中：鄉鎮衛生院住院119人次，占總住院人次的33.14%；縣級住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級醫院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級及省外醫療機構3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。
2017年同期總補償人次為55254人，住院補償 23277人次，其中：鄉鎮衛生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級醫院住院 11674人次，占總住院人次的50.15%；市級醫院701人次，占總住院人次的3.01%；省級及省外醫療機構2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。
由上述數據可以看出：2018年上半年補償人次變化為：總補償人次增加了46852人次，住院補償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉鎮衛生院住院增加了2777人次；縣級醫院住院增加了6078人次；市級醫院住院增加1147人次；省級及省外醫院住院增加了1169人次。市級以上醫院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。
由上述數據可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級醫院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫需求；普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。
2、基金使用情況
2018年上半年城鄉醫保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉鎮衛生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級醫院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級醫院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級及省外醫院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。
2017年同期城鄉醫保基金支出資金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉鎮衛生院住院基金支出1012.35萬元；縣級醫院住院基金支出4105.29萬元；市級醫院住院基金支出429.78萬元；省級及省外醫院住院基金支出2041.97萬元。
由上述數據可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達137.29%。鄉鎮衛生院增加853.81萬元，增幅達84.33%；縣級醫院增加3138.11萬元，增幅達76.44%；市級醫院增加557.71萬元，增幅達129.76%；省級及省外醫院增加了749.14萬元，增幅達36.69%。
由上述數據可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫院增長幅度均較高，其中鄉級衛生院、縣級及市級醫院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據基金支出額度，縣級醫院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。
3、住院次均費用
2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人，其中鄉鎮衛生院住院次均費用1984.65元/人，縣級醫院住院次均費用5904.83元/人，市級醫院住院次均費用8201.19元/人，省級及省外醫院住院次均費用20325.67元/人，慢性病門診次均費用3152.17元/人。
2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人，其中鄉鎮衛生院住院次均費用1452.99元/人，縣級醫院住院次均費用5300.86元/人，市級醫院住院次均費用10429.97元/人，省級及省外醫院住院次均費用19031.16元/人，慢性病門診次均費用2650.78元/人。
由上述數據可以看出，2018年上半年住院次均費用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉鎮衛生院住院次均費用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫院住院次均費用增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫院住院次均費用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級及省外醫院住院次均費用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費用增長501.39元，增長幅度為18.91%。
由上述數據可以得出結論：2018年各級醫療機構上半年次均費用都有大幅增長，尤其是鄉鎮、縣級、省級以上醫院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫院開展了免費白內障手術，導致就診人數（817人次）大幅增加，拉低了市級醫院住院次均費用。
4、政策調整情況
1、2018年取消個人賬戶，全面實施門診統籌制度，個人門診統籌余額不能結余到下一年使用，導致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當年統籌預算數，對2018年上半年基金支出影響不大。
2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達142.65%，因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大，是導致基金支出增長的主要原因。
三、2018年上半年基金支出情況分析
1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉居民醫保基金支出與2017年同期對比，增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風險。
2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級醫院；內因：一是醫改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多，僅縣人民醫院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫院藥占比控制導致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高；二是醫療機構特別是醫生主動控費意識不強。醫療機構追求醫院更好發展，醫務人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫療費用上漲，沒有更有效的醫改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等，在當前一切以扶貧工作為重的環境下希望有關部門能高度重視醫保基金超額運行的巨大風險；四是城鄉醫保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確，導致醫保控費政策銜接不到位，醫保政策管理方面應該出臺有效措施加大控制醫療費用不合理上漲的力度。
四、2018年全年基金支出情況預測
根據2017年同期基金支出數據和年終支出數據，結合2018年上半年數據可以得出全年基金支出將達到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。
五、下一步工作打算
根據上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：
1、加強政策宣傳，要求各醫療機構嚴格執行醫保政策，嚴格把握病人入院指征和標準，合理引導建檔立卡貧困戶患者就醫，防止醫療資源重復浪費。
2、加強對住院基金支出的監管力度，重點對掛床住院、門診患者轉住院的檢查力度，減輕違規住院對住院人次增長過大的壓力。重點打擊借證就醫、小病大治等違法行為。
3、繼續做好次均費用控制工作，尤其是縣鄉醫院次均費用，加大監管與審核力度，確保2018年醫保基金安全運行。
2021年上半年度城鄉居民醫保基金運行情況及全年基金運行風險預警第2篇
2017年，我市完成了城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度的整合工作，建立了市級統籌的城鄉居民醫療保險制度，并從2018年1月1日起正式運行，所有由新農合定點管理的鄉鎮衛生院全部納入城鄉居民醫保定點協議管理。截至2018年6月，米易縣納入基本醫療保險定點協議管理的醫療機構22家，其中鄉鎮衛生院12家。根據縣醫保局對鄉鎮衛生院的日常監管及上半年全縣城鄉居民醫保基金運行情況反映出鄉鎮衛生院發展存在以下問題：
（1）執行政策不到位，內部管理跟不上。部分鄉鎮衛生院的干部職工對城鄉居民醫保制度整合工作的認識不足，對新制度、新政策、新規范的解讀不深不透，對醫保智能審核、基金支付、定點監管等方式不適應，對住院指針把握、醫療服務項目內涵及物價收費等政策執行不到位。醫院內部管理能力提升乏力，絕大部分的鄉鎮衛生院缺乏專職的信息化管理人員，更缺乏科學有效的藥品、耗材購銷存管理理念，醫保經管人員與院內業務及后勤科室缺乏有效溝通配合，難以形成合力。
（2）功能定位轉變，診療能力下降。基層公立醫療衛生機構改革后，鄉鎮衛生院功能定位轉變,由重醫輕防轉向基本醫療服務與基本公共衛生服務并重。改革后的鄉鎮衛生院在履行基本公共衛生服務職責方面花費了大量的人、財、物，但基本醫療服務能力方面的建設并未得到有效加強，反而有所萎縮。全面實施基本藥物制度和藥品零差率銷售制度后，鄉鎮衛生院的基本醫療服務能力再次打了折扣。根據規定可以使用的藥品無法從陽光平臺上采購，能夠采購到的藥品，與縣級（二級）醫院甚至民營醫院相比毫無競爭優勢，所以不敢采購或者少量采購，這樣就導致患者到鄉鎮衛生院看得了病買不了藥，尷尬地讓患者流失。《攀枝花市城鄉居民基本醫療保險辦法》實施后，將普通門診統籌基金的使用范圍擴大到了市內所有二級及以下的醫療機構，且報銷比例沒有向鄉鎮衛生院傾斜，門診就醫的參保患者流失越來越嚴重。2018年1-6月，全縣鄉鎮衛生院門診就診患者132593人次，比去年同期（新農合門診人次）減少45365人次；其中，醫保門診統籌報銷患者35376人次，比去年同期（新農合門診統籌報銷人次）減少36945人次。
（3）效益人才兩難繼，發展缺乏內動力。從2018年1-6月米易縣城鄉居民醫保門診統籌基金使用情況看，全縣鄉鎮衛生院共使用門診統籌基金88萬元，比去年同期（新農合門診統籌基金）減少131萬元。患者流失直接影響了鄉鎮衛生院的經營收益，而收益下滑降低了人才激勵措施的實施，職工的工作積極性和服務質量隨之下降，醫療水平全面的醫護人員不斷流向民營醫藥機構。專業人才的補充、人員結構的調整、人力素質水平的提升又缺乏資金和政策的傾斜支持，鄉鎮衛生院嚴重缺乏發展的內動力。
2021年上半年度城鄉居民醫保基金運行情況及全年基金運行風險預警第3篇
一、參保人數及基金收入情況
2019年城鄉居民參保人數62.68萬人，中央、省、縣、個人按416：104：0：220的比例籌集資金，應籌集資金4.69億元，2020年截止6月底參加城鄉居民62.89萬人，中央、省、縣：個人按440：110：0：250的比例籌集資金，應籌集資金5.03億元，參保人數同比上升0.33%，籌集資金同比增長7.2%。
二、待遇人次及基金支出情況（系統數據1月1-6月30）
1、基本醫療待遇人次。普通住院2019年1-6月份26834人次，2020年1-6月份24661人次，同比下降8.1%。單病種住院2019年1-6月份15533人次，2020年1-6月份10344人次，同比下降33.4%。住院分娩2019年1-6月份2412人次，2020年1-6月份1797人次，同比下降25.49%。意外傷害住院2019年1-6月份2292人次，2020年1-6月份2111人次，同比降低7.89%。慢性病門診2019年1-6月份67023人次，2020年1-6月份80460人次，同比增長20.04%。普通門診2019年1-6月份152922人次，2020年1-6月份133338人次，同比下降12.8%，2019年1-6月份藥房購藥18885人次，2020年1-6月份藥房購藥12455人次，同比下降34.04%。2019年1-6月份大病保險7028人次，2020年1-6月份大病保險5576人次，同比下降20.66%。
2、基本醫療支出情況。基本醫療總支出2019年1-6月份21180.35萬元，2020年1-6月份18191.84萬元，同比下降14.1%。其中，普通住院支出2019年1-6月份12015.萬元，2020年1-6月份9928.11萬元，同比下降17.37%。單病種住院支出2019年1-6月份5173.59萬元，2020年1-6月份3666.66萬元，同比下降29.12%。住院分娩支出2019年1-6月份192.76萬元，2020年1-6月份178.05萬元，同比下降7.63%。意外傷害住院支出2019年1-6月份970.56萬元，2020年1-6月份891.85萬元，同比下降8.1%。慢性病門診支出2019年1-6月份2185.97萬元， 2020年1-6月份3035.16萬元，同比上升38.84%。普通門診支出2019年1-6月份1.83萬元，2020年1-6月份492.01萬元，同比下降23.34%，2019年1-6月藥房購藥99.66萬元，2020年1-6月藥房購藥71.19萬元，同比下降28.56%。2019年1-6月份大病保險支出2226.48萬元，2020年1-6月份大病保險支出1622.04萬元，同比下降27.14%。
三、貧困人口享受醫療保障情況
2020年度，我縣建檔立卡貧困人口8.1萬人。2020年1-6月份貧困人口實際發生醫療總費用8810萬元，全縣醫療費用34361萬元，占比25.63%，其中基本醫療統籌支付7461萬元，全縣統籌基金支出18239萬元，占比40.9%，個人賬戶支付41萬元，全縣233萬元，占比17.59%。
金寨縣醫療保險管理中心
2020年7月6日